Sind Nadelbiopsien sicher?

Zusammenfassend: Im Prinzip scheint die Nadelbiopsie eine Win-Win-Situation zu sein. Es ist ein einfaches Praxisverfahren, bequem, unblutig und praktisch schmerzfrei für die Patienten. Auf einen solchen Test würde man sicher nicht aus trivialen Gründen verzichten. Derzeit werden jährlich 1,2 Millionen Frauen in den USA Brustbiopsien unterzogen. Laut Dr. Neil Gorrin, stellvertretender Chefarzt der Chirurgie am Kaiser Permanente Medical Center in Süd-San Francisco, weisen zwischen 20 und 25 Prozent dieser Tests Krebs auf (Viddya 2001). Das bedeutet, dass praktisch alle Frauen in den USA, bei denen Brustkrebs diagnostiziert wurde (215.990 in diesem Jahr), dieses Verfahren durchlaufen haben.

Dennoch wurden Bedenken hinsichtlich der Sicherheit invasiver Biopsien geäußert, seit sie vor mehr als einem Jahrhundert erstmals eingeführt wurden.

Die chirurgische Biopsie wurde erstmals in den 1870er Jahren durch die Arbeit von Carl Ruge und Johan Veit von der Universität Berlin bekannt, die zeigten, dass nur 10 von 23 Frauen, die sich einer Operation wegen Gebärmutterhalskrebs unterzogen hatten, tatsächlich die Krankheit hatten. Damals gingen Chirurgen in ihrer Arroganz einfach davon aus, dass sie Krebs erkennen könnten, wenn sie ihn sehen: Sie betrachteten den Vorschlag, Tumore vor der Exzision zu biopsieren, als eine direkte Herausforderung an ihren diagnostischen und klinischen Scharfsinn. Aber die Arbeit von Ruge und Veit hat die vorherrschende Meinungslage nachhaltig verändert.

Bemerkenswerterweise wurden Feinnadelbiopsien – beschrieben als „ein neues Instrument zur Diagnose von Tumoren“ – erstmals 1847 von M. Kun für Kopf-Hals-Krebs beschrieben. Sie gerieten bald in Vergessenheit, wurden aber später von Hayes E. Martin wiederbelebt , MD, und Edward B. Ellis, MD, von Memorial Sloan-Kettering, in den 1920er Jahren (Martin 1930). In den 1930er Jahren wurden am Memorial in großem Umfang Nadelbiopsien durchgeführt; Allerdings fand die Technik in dieser Zeit in den USA nicht viele Anhänger. Nadelbiopsien erlebten später in den 1950er und 1960er Jahren in Skandinavien ein Wiederaufleben, und von dort breitete sich der Trend auf den Rest der Welt aus, einschließlich zurück in die Vereinigten Staaten (Das 2003).

Zur Zeit des Ersten Weltkriegs wurde die Biopsie in den USA zur Routinepraxis, die sowohl von der American Cancer Society als auch von der American Medical Association unterstützt wurde.

Allerdings war längst nicht jeder im medizinischen Establishment davon überzeugt, dass die Biopsie ein uneingeschränktes Gut sei. James Ewing, der Dekan der amerikanischen Krebspathologen, verurteilte ausdrücklich das Punktieren von intakter Haut zum Zwecke der Probenahme tieferer Läsionen. Er schrieb: „Es ist besonders zu vermeiden bei … Tumoren der Brust und allen Wucherungen, bei denen Hautschnitte auch Schnitte durch die Tumorkapsel beinhalten“ (Pack 1940: 43).

Das würde natürlich die meisten Situationen ausschließen, in denen derzeit Nadelbiopsien durchgeführt werden.

Ewing war nicht allein. Der Herausgeber des einflussreichen New York Medical Record sagte zu diesem Thema:

Starke Worte! Der Autor endet mit einer besonders modernen Anmerkung: „[Ein] Arzt, der auf diesen Rat hin handelt, hätte keinerlei Verteidigung, wenn die Erben seines Patienten eine Kunstfehlerklage erheben sollten“ (zitiert in Pack 1940:44).

1940 enthielt das erste amerikanische Lehrbuch zur Krebsbehandlung Warnungen vor den Gefahren von Biopsien. „Die medizinische Literatur ist voll von Plädoyers für und gegen die Biopsie aller Arten von Tumoren“, schrieb Cushman D. Haagensen, MD, von der Columbia University, NY, im Jahr 1940. Einige Ärzte sind „wissbegierig, haben aber Angst, mit der Biopsie Schaden anzurichten“ ( Häagensen 1940). Bradley Coley, MD, ein Knochenchirurg am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (und Sohn des berühmten Pioniers der Immuntherapie, William B. Coley, MD), schrieb, dass „es einige Zweifel an der Harmlosigkeit der Nadelung solcher Tumore gibt. Es ist möglicherweise kein völlig harmloses Verfahren“ (Pack 1940). Eine damals durchgeführte Umfrage ergab, dass sich die meisten Chirurgen darin einig waren, dass die Exzision von verdächtigem Gewebe verurteilt und vermieden werden sollte.

Doch mittlerweile ist die Nadelbiopsie so weit und unbestritten akzeptiert, dass jeder, der Kritik an der Technik erhebt, Gefahr läuft, den Zorn seiner Fachkollegen auf sich zu ziehen. Beispielsweise veröffentlichte The British Medical Journal im Juli 2004 einen Artikel einer Gruppe australischer Chirurgen, in dem vor der Verwendung von Nadelbiopsien der Leber ausdrücklich wegen der Schwere gewarnt wurde Risiko einer Nadelspuraussaat des Tumors (Metcalfe 2004).

Die Forscher stellten fest, dass es „sicherlich … medizinrechtliche Konsequenzen für Menschen gibt, die eine Feinnadelaspiration einer bösartigen Läsion durchführen“. Ein Radiologe antwortete dem Herausgeber des British Medical Journal vom August empört und beschuldigte ihn, „Boulevardjournalismus“ zu betreiben, indem er diesen Artikel veröffentlichte (Joseph 2004).

Sind Nadelbiopsien zur Standardpraxis geworden, weil sie sich in einer strengen Reihe von Studien als sicher erwiesen haben, die in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) als Maßstab wissenschaftlicher Messung gipfeln? Oder wurden die Sicherheitsprobleme, die vor langer Zeit von Koryphäen wie James Ewing, Cushman D. Haagensen und Bradley Coley aufgeworfen wurden, einfach unter den Teppich gekehrt?

Es mag Leser überraschen, insbesondere diejenigen, die sich diesem Verfahren unterzogen haben, zu wissen, dass die Kontroverse über die Sicherheit von Nadelbiopsien stillschweigend bis in die Neuzeit andauert. Trotz der unerschütterlichen Sicherheit, mit der ein Standard-Lehrbuch feststellt, dass „die verfügbaren Beweise darauf hindeuten, dass bei Patienten, die mit einer Nadelbiopsie behandelt werden, kein erhöhtes Risiko einer Verbreitung nachgewiesen werden kann“ (Pilch S. 501), bleiben Zweifel. Abgesehen von allem anderen beruht diese Aussage auf zwei Papieren, eines aus den 1950er und das andere aus dem Jahr 1962, die beide von demselben Sloan-Kettering-Arzt, Guy F. Robbins, MD, verfasst wurden und von denen keines auf einer richtigen klinischen Studie beruhte (Kaae 1952; Robbins 1954).

Dr. David Kinne, ein Brustchirurg von Memorial Sloan-Kettering, unterstützte die Nadelbiopsie und führte als Beweis für die Sicherheit der Technik die Behauptung an, dass es keinen Unterschied im Überleben zwischen Patienten gab, die Nadelbiopsien erhielten, und denen, die Exzisionsbiopsien erhielten. Er behauptete dann maßgeblich: „Dies belegt, dass durch die Aspirationsbiopsie keine Streuung von Tumorzellen verursacht wird.“ Aber das scheint ein schrecklich großer konzeptioneller Sprung zu sein, der auf begrenzten Daten basiert, zumal die Daten, die er zur Untermauerung seiner Behauptung zitierte, zu dem Zeitpunkt, als er sie zitierte, bereits drei Jahrzehnte alt waren.

Aber selbst Dr. David Kinne musste zugeben, dass „das Ausmaß, in dem die Nadelaspirationsbiopsie – in größerem oder geringerem Ausmaß als die chirurgische Biopsie – zur hämatogenen [durch Blut übertragenen, Anm. d. Red.] Ausbreitung von Tumorzellen beitragen kann, nicht spezifisch bestimmt wurde “ (Harris 1991: 107).

Man kann das Schicksal von Nadelbiopsien durch verschiedene Ausgaben des Lehrbuchs über Krebs der American Cancer Society verfolgen. In der 4. Auflage (1974) schrieb der Herausgeber Philip Rubin, MD, von der University of Rochester mit erfrischender Unverblümtheit, dass chirurgische Biopsien „in einigen Fällen zur Ausbreitung von Krebs beitragen können“.

Er führte aus: „Nadelbiopsie wird gelegentlich verwendet, [aber] … eine Nadelspur kann Nester von Zellen beherbergen, die die Grundlage für eine spätere rezidivierende Ausbreitung bilden können …. Inzisionsbiopsie bestimmter hochmaligner Tumoren durch ein offenes Operationsfeld kann kontraindiziert sein, weil des Risikos einer Ausbreitung des Tumors im gesamten Operationsfeld“ (ebd.)

Doch in der 7. Ausgabe (1991) war diese Sorge weniger offensichtlich. Der einzige Vorbehalt in dieser Ausgabe ist eine abgespeckte Version der früheren Aussage, in der eingeräumt wird, dass einer der Nachteile der größeren Kernnadelbiopsie die „Aussaat der Nadelspur mit Tumorzellen“ ist. Aber jetzt versicherten Dr. Rubin und seine Kollegen dem Leser schnell, dass „mit dem Aufkommen der FNA [Feinnadelaspiration, Anm. d. Red.] diese Technik [der Kernnadelbiopsie] nur noch selten für tastbare Läsionen verwendet wird …“ (S. 43 ). Als ob FNA schlüssig bewiesen wäre, dass es keine Gefahr von Nadelspursaat gibt.

Schließlich enthält die neueste ACS-Version des Lehrbuchs Clinical Oncology (2001) keinerlei warnende Worte mehr über die Gefährlichkeit von Biopsien. Tatsächlich heißt es darin rundheraus: „Die Biopsie der Brust unter örtlicher Betäubung hat praktisch keine Nachteile“, eine erstaunliche Aussage in einem Bereich, der mit komplizierten Nutzen-Risiko-Abwägungen gefüllt ist. Es gibt kein Wort über die Möglichkeit, Krebs durch Biopsie zu verbreiten.

Viele Quellen, die zumindest die möglichen Nachteile der Nadelbiopsie diskutieren sollten, tun so, als ob es überhaupt keine Kontroversen gäbe. Wenn Sie jedoch die medizinische Literatur untersuchen, finden Sie ähnliche Studien wie die der Autoren des John Wayne Institute, die Zweifel an der Angemessenheit der Punktion von Tumoren aufkommen lassen, um Gewebe für die Probenentnahme zu gewinnen.

Anfang 2004 beispielsweise veröffentlichten die vier oben erwähnten australischen Chirurgen (Metcalfe 2004) im British Medical Journal eine Studie über die Risiken der Feinnadelbiopsie von metastasierenden Tumoren in der Leber. Der Titel des Artikels fasst ihre Ansicht prägnant zusammen: „Nutzlos und gefährlich – feine Nadelaspiration hepatischer kolorektaler Metastasen“ (Metcalfe 2004).

Warum gefährlich? Abgesehen von dem anerkannten geringen Blutungsrisiko stellt sich die Frage, ob der Tumor in der Nadelbahn ausgesät werden sollte. Wie häufig das vorkommt, darüber gehen die Meinungen auseinander. Einige Autoren glauben, dass die Inzidenz gering ist, d. h. zwischen 0,003 % und 0,07 %. Aber in jüngerer Zeit, berichten die Autoren, wurden viel höhere Raten (0,4 % bis 5,1 %) von Nadelspurmetastasen berichtet, wenn FNAC [Fine Needle Aspiration Cytology, Hrsg.] bei Leberläsionen verwendet wurde, normalerweise bei primären Lebertumoren (Takamori 2000 ; Chapoutot 1999; Kim 2000; Durand 2001; Herszenyi 1995). So ist es möglich, dass bei einer von zwanzig Nadelbiopsien der Leber ein neuer Tumor entsteht.

Die neusten Berichte über Nadelbiopsien öffnen sicherlich wieder eine Sorge, die viele Beobachter seit langem beunruhigt. Ich selbst habe diese Bedenken in meinem ersten Buch The Cancer Industry (1980) geäußert, indem ich das oben zitierte ACS-Lehrbuch von 1974 zitierte. Ich respektiere auf jeden Fall Dr. Hansens vorsichtigen und wissenschaftlichen Ansatz. Es ist wahr, dass die volle klinische Bedeutung dieser Lymphknotenmetastasen nicht bekannt ist (das heißt, wie viele von ihnen sich zu ausgewachsenen metastatischen Krebserkrankungen entwickeln würden und wie viele in den lokalen Lymphknoten schlummern würden).

Sicherer ist jedoch die verheerende Wirkung, die die Entstehung solcher Metastasen auf die betroffenen Patienten hat. Erstens wird ihnen nicht gesagt, dass sie einen Tumor haben, der durch lokalisierte Behandlung (Operation mit oder ohne adjuvante Bestrahlung) mit ziemlicher Sicherheit geheilt werden kann, sondern sie erfahren stattdessen, dass der Krebs jetzt aus einem begrenzten Bereich ausgetreten ist und in einen anderen gesät wurde Teil ihres Körpers. Zweitens werden sie jetzt mit ziemlicher Sicherheit dringend aufgefordert, hochgiftige Kombinationen von Chemotherapien mit all ihren unangenehmen und gefährlichen Nebenwirkungen einzunehmen, eine Behandlung, die nicht notwendig gewesen wäre, wenn der Tumor auf seinen Ursprungsort beschränkt geblieben wäre.

Stellen Sie sich die Empörung vor, die diese Patienten empfinden werden, wenn sie erfahren, dass viele dieser Wächterlymphknoten-Metastasen nicht durch das natürliche Fortschreiten ihrer Krankheit verursacht wurden, sondern direkt durch die Handlungen gut gemeinter (aber schlecht informierter) Ärzte. Stellen Sie sich außerdem vor, was passieren wird, wenn Patienten erfahren, dass einige der besten Köpfe der Onkologie seit einigen Jahren Fragen zur Sicherheit und Zweckmäßigkeit von Nadelbiopsien aufgeworfen haben. Stellen Sie sich die Unterbrechung des reibungslosen Funktionierens der „Krebsindustrie“ vor, wenn Patienten beginnen, weniger invasive Methoden zur Diagnose von Tumoren zu fordern. Und stellen Sie sich die Sammelklagen vor.

Ich denke, es liegt an Albtraumszenarien wie diesem, dass sich noch niemand in der medizinischen Gemeinschaft gemeldet hat, um die offensichtlichen Schlussfolgerungen aus dieser provokativen Studie für die breite Öffentlichkeit zu ziehen. Ärzte schweigen. Politiker sind sich dessen nicht bewusst. Und Journalisten, die wir in Fragen der öffentlichen Ordnung als „vierte Macht“ ansehen, schweigen dazu, wie zu den meisten wirklich ungeheuerlichen Entwicklungen im Krebsbereich.

Wie sonst erklären wir die Tatsache, dass trotz der tadellosen Referenzen des Teams des John Wayne Cancer Institute und der Bekanntheit der betreffenden Zeitschrift dieser Bericht im Allgemeinen ignoriert wurde, ebenso wie der ebenso beunruhigende Bericht über Lebermetastasen im British Medical Journal. Obwohl Reuters zum Zeitpunkt ihrer Veröffentlichung (Juni 2004) über die John-Wayne-Studie berichtete, konnte ich kaum drei Monate später nur eine Handvoll Websites finden, die sie noch erwähnten, von 82.000, die Nadelbiopsien im Allgemeinen erwähnen.

Die Nadelaspirationsbiopsie gilt nach wie vor als Goldstandard der diagnostischen Hilfsmittel (Crabtree 2004). Die ganze Vorstellung, dass Biopsien selbst Krebs verbreiten können, ist für die meisten Medien und die Ärzteschaft möglicherweise zu heiß, um damit umzugehen. Es ist eines dieser medizinischen Geheimnisse, das, wie es scheint, am besten unerforscht bleibt.

HINWEIS: Die Leser werden unweigerlich wissen wollen, welche Optionen Patienten offen stehen, die Nadelbiopsien vermeiden möchten. Zunächst einmal sollte man bildgebende Verfahren wie CT, MRI, PET-Scans und Ultraschall vollständig erforschen. PET-Scans sind besonders empfindlich und können oft winzige Metastasen erkennen, noch bevor sie klinisch sichtbar werden. Es sollte jedoch bedacht werden, dass solche Scans den Patienten vorübergehenden Strahlendosen aussetzen. Mammogramme sind im Laufe der Jahre immer genauer geworden, obwohl auch dort Fragen zur Exposition gegenüber ionisierender Strahlung aufgeworfen wurden und es auch berechtigte Bedenken hinsichtlich der Kompression der Brust gibt, die mit den meisten dieser Tests einhergeht, was gelegentlich selbst der Fall sein kann verantwortlich für die Entfernung von Clustern von Krebszellen, wodurch die Ausbreitung erleichtert wird.

Ein innovativer und ungiftiger Diagnosetest ist die Thermografie, die anormale Wärmemuster erkennt, die von Bereichen mit hoher Stoffwechselaktivität ausgehen. Obwohl die Thermografie ihre Höhen und Tiefen hatte, war das Ergebnis einer vierjährigen, multizentrischen klinischen Studie unter der Leitung der University of Southern California eindeutig: „Infrarot-Bildgebung bietet ein sicheres, nicht-invasives Verfahren, das als Ergänzung wertvoll wäre Mammographie bei der Bestimmung, ob eine Läsion gutartig oder bösartig ist.“ Die Sensitivität des Tests in dieser Studie lag bei erstaunlichen 99 Prozent (Perisky 2003).